Épidémiologie

 

En France, un décès sur 50 est un suicide. La France a un des taux d’ espérance de vie les plus élevé, mais son taux de suicide est parmi les plus hauts en Europe.

Pour l’ensemble des 28 pays de l’Union européenne, le taux standardisé de décès par suicide

s’élève à 12 pour 100 000 habitants en 2010.

La France métropolitaine, avec un taux de 18, se situe parmi les pays européens ayant un taux

élevé de suicide, après la Finlande, la Belgique et la plupart des pays de l’Est.

Ces données sont issues du rapport édité en novembre 2014 par le ministère de la santé dans le

cadre de l' Observatoire national du suicide: suicide état des lieux des connaissances et

perspective de recherche.

Le suicide est la 1er cause de mortalité chez les sujets 25-34 ans et la seconde cause chez les 15-24 ans (La Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) :

suicides et tentatives de suicide en France , une tentative de cadrage statique N109 avril 2001.)

Si le suicide est objectivé dans la population jeune, on constate et ce d' autant que la population

vieillie que 28 % des suicides ont concerné des personnes âgées de plus de 65 ans.

La prise en charge des ces patients est difficile car le sujet reste encore tabou avec un déni sociétale voire médicale.

La complexité de cette problématique réside sur le fait que les praticiens sont souvent désarmés

face à cette souffrance.

Le passage à l'acte est préméditée par le patient sans que nous puissions déterminer quand ? ou ? et comment ? ce geste aura lieu.

Cet état de fait met mal à l'aise la communauté médicale. Comme toujours en médecine, la prévention reste efficace.

Grâce à des outils thérapeutiques pratiques, nous dépisterons les sujets à risques et nous éviterons le risque suicidaire.

 

Définitions

 

Étymologie :

Latin : sui de soi-même, et le radical cidium meurtre, qui se trouve dans homi-cidium de caedere tuer.

Philosophiques :

les philosophes de Socrate à Deleuze ont écrit sur cette thématique. Les courants de pensée ont divergé , convergé et surtout les philosophes ont âprement débattu.

Le suicide est décrit par certains comme une abomination, et ils ont condamné l'idée même du suicide avant l'acte tandis que d'autres y voyaient un acte sublime , romanesque, libérateur voir courageux.

Arthur Schopenhauer philosophe allemand du 19em siècle décrivait le suicide comme « La négation de la volonté de vivre n’implique nullement la destruction d’une substance mais purement et simplement l’acte de la non-volonté : ce qui jusqu’ici a voulu ne veut plus.»

Scientifiques :

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) souligne que la question de la définition des suicides et tentative de suicide a donné lieu à de nombreuses discussions lors de l’élaboration de son rapport (2014, op. Cit.)

Elle indique que dans le rapport « le terme suicide se réfère à l’acte de se donner délibérément la mort » et « le terme tentative de suicide est employé pour se référer à tout comportement suicidaire non mortel et à un acte d’auto-intoxication,d’automutilation ou d’auto-agression avec intention de mourir ou pas », et souligne que «l’intention de suicide peut être difficile à évaluer du fait de l’ambivalence et de la dissimulation qui lui sont associées ».

En psychiatrique la crise suicidaire est une crise psychique déclenchée par un facteur précipitant et marquée par des idées suicidaires de plus en plus envahissantes face un sentiment d'impasse, elle résulte de l'intrication de facteurs de risques individuels , familiaux et psychosociaux . (VAN HEERINGEN, C.MARUSIC, A., Understanding the suicidal brain the British Journal of Psychiatry, 2003.)

 

Clinique

 

L’évaluation du risque suicidaire est complexe pour différentes raisons :

ñ  Les patients viennent rarement consulter pour DIRE « je passe » à l'acte.

ñ  Il n'y a pas de patients type, comme il n'y a pas de suicide type.

ñ  Il faut garder à l'esprit qu'un patient qui a déjà et, ce précocement essayer de suicider est potentiellement à risque de se suicider.

ñ  Les signes cliniques sont latents et le praticien doit être en alerte, à l 'écoute et surtout sensibiliser à la problématique.

Les professionnels de santé ont dû mal à aborder le sujet et encore plus avec un interlocuteur âgé, soit par méconnaissance mais surtout par peur de précipiter le patient dans la tentative.

Il ne s'agit donc pas seulement de détecter le risque. Il faudra savoir en parler, et aussi et surtout faire parler le patient pour éviter l'acting-out* et remettre de la pensée, du sens.

Les solutions proposées convergent toutes dans l'évitement de l'acte et surtout le soin de l'individu souffrant sans oublier de se protéger.

 

Comment parlez et évaluer le risque suicidaire?

On peut s'appuyer soit:

ñ  Sur " des questionnaires ", il s'agit d'une méthodologie directive qui hiérarchise les priorités

et les modalités de prise en charge.

ñ  Sur un entretien verbal avec un patient qui formulera ses propres interrogations.

L'évaluation est "révélée" par le patient.

Dans les deux cas , il s'agit de faire naître du lien, il faut faire prendre conscience à l' individu de son mal-être. Le but est de l 'encourager à un suivi.

 

La première approche thérapeutique repose sur un entretien.

L'individu verbalise ses affects et « mène » cet entretien. Le but recherché est de donner du corps, du sens au contenu de la souffrance ressentie. Nous devrons faire preuve de bienveillance et neutralité.

Comment peut se dérouler l'entretien ?

ñ  Il se fera préférentiellement en tête à tête, et au calme

ñ  Il est basée sur l'écoute , le fil conducteur de la discussion pourra être recadré si les

propos sont jugés incohérents. Cette reprise en mains de la discussion peut se faire via des questions ou des rappels de phrasés. Il s'agit de faire comprendre au patient qu'il y a une discussion en cours, que l interlocuteur n'est pas passif, il faut être capable de rebondir sur certains points qui pousseront la réflexion du patient.

ñ  La durée de l'entretien est plus ou moins long , il est indispensable de pouvoir être prêt à se

libérer du temps.

Les axes cliniques et psychologiques abordés sont les suivants:

ñ  Préciser le Motif de consultation et débrouiller l'histoire de la maladie 

ñ  Réaliser l'anamnèse : Recenser l'entourage familial, amical, professionnel, médical

            ( médecin traitant , suivi en Centre Médico Psychiatrique de secteur ou CMP),

ñ  Évaluer l'état psychologique actuel du patient selon trois axes :

-        Existe- il des troubles psychologiques actuels ? si oui le patient en a-t-il conscience ?

-        Le comportement du patient est-il adéquat : observer sa communication non verbale càd

corporelle, et verbale (logorrhée , confusion, pensée non structurée), analyser sa tenue vestimentaire

-        Définir un état psychique de base : degré de conscience, perte de mémoire, blanc dans la

conversion, trouble temporo-spatial, perceptions altérées aux gens, aux événements, appauvrissement des affects.

ñ  Dessiner la structure psychologique :

Grâce à l évaluation de l'état psychologique on peut schématiquement se représenter l'organisation du Moi, la présence ou l'absence de mécanisme de défense et retrouver des symptômes.

ñ  Réaliser l'examen clinique : biométrie, rechercher des troubles neurologiques, des

pathologies endocriniennes, des signes d’anxiété et des troubles du sommeil.

Les avantages de cette méthode sont nombreux :

1. 1.L' entretien replace le patient dans sa souffrance avec ses propres termes. Il se réapproprie

« ses angoisses ».

1. 2.L' angle de vue de la problématique est personnelle, l'entretien est individualisé.
2. 3.La prise en charge s'attelle à la recherche par le dialogue et la réciprocité à identifier des

symptômes et à définir la structure psychologique de ce dernier .

1. 4.La neutralité de l'analyste lors de l’écoute permet la maîtrise du contre-transfert. Cette

attitude nous amène à signifier une notion psychanalytique importante: l'acting -out.

L'acting-out se définit comme un acte effectué de façon inconsciente par l’analysant, que ce soit lors d’une séance ou hors des séances et qui, généralement, est à décrypter par le praticien car cet acte isolé, qui n’est pas en corrélation avec les actions habituelles du sujet, remplace la verbalisation et le souvenir.

L’acting-out signifie donc agir hors de ses habitudes à la place de se souvenir et parler.
C’est toujours un acte impulsif, en opposition aux motivations habituelles du sujet, qui peut aller jusqu’au meurtre ou jusqu’à l’agression sexuelle, par exemple.
Cependant, l’acting-out est à différencier du passage à l’acte en cela qu’il ne démontre pas de signification, qu’il est isolé et non-interprétable par l’analyste ; il exprime néanmoins le retour de l’élément refoulé.
Le rôle de l’analyste quand il y a acting-out, est d’aider le patient dans l’incapacité où il se trouve de verbaliser et de réintégrer le discours. L’analyste pourra se servir de sa position transférentielle pour y parvenir . Définition tirée de la fédération freudienne de psychanalyse (http://www.psychanalyse.fr/fr/dico-psy/acting-out_585)

 

Les inconvénients de cette approche sont les suivants :

1. Le temps de la prise en charge est long , il faut que l'interlocuteur puisse mener son entretien

dans de bonnes conditions et au calme. Cet aspect pratique est une condition sine qua none à prendre en compte.

1. Une expérience professionnelle, la maîtrise de soi et des ses connaissances sont des

prérequis au bon déroulé de l'entretien.

1. Enfin si le patient ne verbalise pas ou ne veut pas verbaliser, il sera difficile voire

impossible de lui opposer cette méthode.

La Méthodologie type questionnaire

Comme dans l'approche déployée ci-dessus on rependra les thématiques classiques, qui fondent la base de toute démarche scientifique.

On décline les points suivants :

1. Motif de la visite,
2. Interrogatoire clinique:

• ATCDS familiaux : parents décédés si oui ? Pour quelles raisons ? Y-a-t-il dans la famille des cas psychiatriques ex sd dépressif , autolyse etc...

• Antécédents chirurgicaux : cicatrices d'autolyse,

• Antécédents médicaux : Syndrome dépressif, anxiété, troubles du sommeil, TS* (une tentative suicide = des tentatives de suicide= suicide), pathologies autres de découverte récente,

• Traitement médical : prise d'anxiolytique, de psychotropes etc... si oui depuis quand ?, traitement autre

• Antécédents gynécologiques : grossesses (nombres, FCS, avortements), désir de grossesse actuel

• Addictions

• Habitus : statut marital , activité physique, loisirs, entourage amical et familial, maltraitance dans l’enfance et tous Événements récents dans la dernière année écoulée personnels et professionnels : divorce, décès dans la famille , mutation , licenciement dans la famille ou pour soi-même , conflits familiaux, perte de repères,

• Activité professionnelle: arrêt de travail fréquents et/ou récents , ou au contraire présentéisme, démotivation, oublis fréquents, projet d'avenir ...

1. L' Examen clinique recherche des signes traduisant un trouble du comportement et/ou un

changement récent avec en particulier des signes d'Agitation, d' Anxiéte, de souffrance morale et/ou physique récente, des propos incohérents avec une logorrhée ou au contraire se méfier du patient en retrait non plaintif qui a déjà peut-être mûri son projet, des Idéations, ruminations, une perte ou prise de poids avec des troubles du comportement alimentaire ainsi que des conduites dangereuses avec développement d'addictions.

 

Nous citerons des exemples de questionnaires :

 

La détresse psychologique K6

Instructions : Ces questions s’intéressent à ce que vous avez ressenti ces 30 derniers jours. Cocher la case qui correspond le mieux à votre état.

1 Au cours du dernier mois, à quelle fréquence vous êtes vous senti(e)nerveux/nerveuse?

            • Tout le temps

            • La plupart du temps

            • Parfois

            • Rarement

            • Jamais

2 Au cours du dernier mois, à quelle fréquence vous êtes vous senti(e) désespéré(e)?

            • Tout le temps

            • La plupart du temps

            • Parfois

            • Rarement

            • Jamais

3 Au cours du dernier mois, à quelle fréquence vous êtes vous senti(e) agité(e) ou ne tenant pas en place?

            • Tout le temps

            • La plupart du temps

            • Parfois

            • Rarement

            • Jamais

4 Au cours du dernier mois, à quelle fréquence vous êtes vous senti(e) si déprimé que plus rien ne pouvait vous faire sourire ?

            • Tout le temps

            • La plupart du temps

            • Parfois

            • Rarement

            • Jamais

5 Au cours du dernier mois, à quelle fréquence avez vous senti(e) que tout était un effort ?

            • Tout le temps

            • La plupart du temps

            • Parfois

            • Rarement

            • Jamais

6 Au cours du dernier mois, à quelle fréquence vous êtes vous senti(e) bon(ne) à rien ?

            • Tout le temps

            • La plupart du temps

            • Parfois

            • Rarement

            • Jamais

L' Échelle d’évaluation du risque suicidaire de DUCHER

 

0	PAS D’IDEES DE MORT	Ne pense pas plus à la mort qu’habituellement
1		Pense plus à la mort qu’habituellement
2	IDEES DE MORT	Pense souvent à la mort
3		A quelques idées de suicide
4	IDEES DE SUICIDE	A assez souvent des idées de suicide
5		Pense très souvent au suicide et parfois ne voudrait plus existe
6	DESIR PASSIF DE MOURIR	Désire mourir ou plutôt être mort
7	a: lien fort b: lien faible	Désir de mort très fort, mais retenu par quelque chose (être cher...)
8	VOLONTE ACTIVE DE MOURIR	Veut mettre fin à ses jours
9	a: projet défini à long terme b: projet défini à court terme	Sait comment il veut mettre fin à ses jours
10	DEBUT DE PASSAGE A L’ACTE	A déjà préparé son suicide ou a commencé de passer a l’acte

Cette méthodologie présente des avantages :

1. Le praticien peu habitué à la prise en charge du risque suicidaire est rassuré par un cadre

formalisé.

1. Le patient peu verbalisant peut-être rassuré par des questions simples, et par un

interrogatoire ciblé mené par l' interlocuteur.

1. Les outils scientifiques utilisés sont le fruit de consensus internationaux, cet apport valide

d’une certaine manière la prise en charge.

Les inconvénients se précisent ainsi:

1. Le champ expressif laissé au patient est contraint , il est guidé dans ses réponses.
2. L'introspection, son jugement sont refoulés.
3. Ce cadre peut être bloquant, le patient peut dés lors se mettre en retrait, il peut ne plus

vouloir se livrer, produisant ainsi l'effet inverse de ce que l'on escomptait: le dialogue est rompu.

1. Le praticien peut passer à coté de la problématique en se focalisant sur des questions type

alors même qu'il n existe pas de patients suicidaires type ni de risque suicidaire type.

 

Grâce à ces deux méthodes et les références des consensus internationaux et nationaux pour apprécier la dangerosité et le degré d urgence de ce risque. Nous pourrons opposer la meilleure thérapeutique au patient.

 

Recommandations officielles d’évaluation

Six éléments permettent d’apprécier la dangerosité et l’urgence de la crise ANAES mai 2002 : retenir SIIMPLE

            • Le niveau de Souffrance

            • Le degré d’Intentionnalité

            • Les éléments d’Impulsivité

            • Un éventuel élément Précipitant

            • Le présence de moyens Létaux

            • La qualité du soutien de l’Entourage proche

Évaluation de la dangerosité selon Granier E. Idées noires et tentatives de suicide : réagir et faire face. OdileJacob, avril 2006

La dangerosité, c’est à dire la létalité et l’accessibilité aux moyens de suicide.

Évaluation de la dangerosité
Accès direct et facile à des moyens fortement létaux	ELEVEE
Létalité possible, accès possible	MOYEN
Moyens faiblement létaux	FAIBLE

S'il n y a pas de plan suicidaire, il n'y a pas de dangerosité

Il faudra également tenir compte de l'élément de dangerosité lié à l'accumulation de facteurs de risque, notamment l'âge (> 75 ans)

Trois degrés d'urgence sont décrits selon l’ANAES dans la crise suicidaire

URGENCE FAIBLE	URGENCE MOYENNE	URGENCE ELEVÉE
Est dans une relation de confiance établie avec un praticien	Présente un équilibre émotionnel fragile	Décidée, dont le passage à l’acte est planifié et prévu pour les jours qui viennent ;
Désire parler et est à la recherche de communication ;	Envisage le suicide et dont l’intention est claire ;	Coupée de ses émotions, rationalisant sa décision ou très émotive, agitée, troublée ;
Cherche des solutions à ses problèmes ;	A envisagé un scénario suicidaire mais dont l’exécution est reportée ;	Complètement immobilisée par la dépression ou dans un état de grande agitation ;
Pense au suicide mais n’a pas de scénario suicidaire précis ;	Ne voit de recours autre que le suicide pour cesser de souffrir ;	Dont la douleur et la souffrance sont omniprésentes ou complètement tues ;
Pense encore à des moyens et à des stratégies pour faire face à la crise ;	A besoin d’aide et exprime directement ou indirectement son désarroi	Ayant un accès direct et immédiat à un moyen de se suicider ;
N’est pas anormalement troublée mais psychologiquement souffrante.	Est isolée.	Ayant le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé ;
		Est isolé

 

En pratique

Chaque changement comportementale et clinique doivent nous alerter.

Il faut connaître la problématique et oser l'aborder judicieusement.

Il faut repérer et surveiller des sujets dits à risques.

Urgence faible

Ecouter , rassurer, orienter , conseiller

Renforcer ou renouer   les liens sociaux, et surveiller

Urgence Moyenne

Écouter , rassurer, orienter

Mettre en relation avec des protecteurs sociaux et des réseaux d’écoute de proximité ,

et/ou psychiatrique et ou psychologique, relais médecin traitant et familles

Surveiller

Urgence Élevée avec danger immédiat

Hospitalisation si possible en expliquant toujours au patient en crise, l'intérêt de cette thérapeutique

-soit vers des lits hospitalisations prévus à cet effet

-soit vers les urgences psychiatriques,

            Protection de soi

            Assurer un suivi

            Oter la souffrance vécue comme insoutenable

Si il y a un refus de l 'hospitalisation :On aura recours à la loi Loi n° 90-527 du 27 juin 1990

Version consolidée au 15 juillet 2015

 

Ces directives concernent tous les personnels de soins ou des personnels en contact avec un patient en risque suicidaire élevé .

Il faut rester à ses cotés , lui parler tout en l’écoutant , et prévenir les réseaux de soins d'urgence soi-même ou via un collègue.

NE PAS JOUER LES HEROS.

 

La prise en charge du risque suicidaire est ardue. Notre rôle consiste à rester en éveil en amont, et à soutenir le patient dans sa détresse.

Les conduites à tenir doivent être connues surtout dans le cadre d'une urgence élevée , il nous faudra rester rassurant et déterminé.

Le suivi sera pérennisé par des équipes médicales relais compétentes. Ces réseaux sont nécessaires et fondamentaux à connaître.

Il n'y a rien d'abominable ni de romantique dans un passage à l'acte, la vérité exprimée est celle d’une souffrance réelle vécue comme insoutenable. Nul ne prévoir le passage à l'acte, ni le praticien ni l'individu lui-même, il s'agit d'un acte impulsif que nous devons éviter.

Shakespeare auteur d' Hamlet traduit cet état d’âme dans l'acte 3 scene1

To be, or not to be? That is the question—

Whether ’tis nobler in the mind to suffer

The slings and arrows of outrageous fortune,

Or to take arms against a sea of troubles,

And, by opposing, end them?

To die, to sleep—No more—

and by a sleep to say we end..

Ce héros tragique cherche à donner du sens à la vie dans un monde corrompu qu'est son royaume. Le spectre de la mort est omniprésent , tout au long de la pièce ce jeune prince schizophrène pour certains, mélancoliques pour d'autres n'aura de cesse de s'interroger sur le sort que nous réserve le monde dans son entier.

Cette tragédie est fameuse de part le monde tant le sujet raisonne en chacun de nous.

La vie est vécue parfois comme douloureuse , insurmontable mais comme le dit un proverbe yiddish « Ne succombez pas au désespoir il ne tient jamais ses promesses».

 

Bibliographie

 

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