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 legsQuelle veine! Le traitement chirurgical des varices n'est plus unique mais lequel choisir?

Recommandations comparatives.

 

 

 

 

 

Introduction

Les varices se définissent par l'association d'une dilatation avec incontinence valvulaire et d’une altération pariétale.

Les varices font partie des symptômes de la maladie veineuse chronique.

Anatomiquement on retrouve des varices au niveau de la cuisse et surtout la jambe.

On distingue «deux types» de varices:

-les varices primaires idiopathiques ou primitives,

-les varices secondaires consécutives au syndrome post-thrombotique c'est à dire après une occlusion veineuse et les autres varices secondaires plus rares indépendantes du syndrome post-thrombotique dont les causes ne sont pas toujours retrouvées, on peut citer les malformations intraveineuses, les dysgénésies valvulaires.

Le plus souvent les varices sont primitives et relèvent de plusieurs facteurs favorisants : l’hérédité (facteur majeur), le mode de vie "occidental", l’âge, le sexe féminin, les grossesses multiples, l’obésité.

Ces deux types de varices peuvent coexister chez un même individu.

Il existe différents formes cliniques de varices comme les télangiectasies, les varices réticulaires, les varices tronculaires (grande et petite saphène), les varices accessoires tronculaires et les perforantes incompétentes et les autres comme les varices récidivantes , les varices vulvaires, périnéales etc..

Elles touchent dans les pays développés préférentiellement les femmes avec un sex-ratio de 5 femmes pour 1 homme.

Les traitements des varices sont adaptés selon la symptomatologie ressentie par les patients comme les lourdeurs, prurit, selon leurs localisations, selon leurs conséquences cliniques comme les ulcères, dermite ocre, gros troncs variqueuxdéformés et phlébites récidivantes.

Nous allons aborder dans cet article, les différentes chirurgies des varices. 

Les traitements à quoi ça sert?

Les patients sous-estiment les symptômes liées à la maladie veineuse et les thérapeutiques attenantes, et c’est tardivement qu'ils consultent.

Les traitements sont vus par certains comme esthétiques et pour les autres, ma foi on dira que les idées fausses ont la vie dure car selon eux « les veines repoussent alors à quoi bon opérer? » si bien qu'ils les jugent inutiles.

Quel dommage!

Les traitements visent à empêcher l'aggravation des varices et à prévenir leurs complications.

Le choix des traitements est fondée sur des critères scientifiques tels que ceux de l'evidence base médecine américaine en 2011.

Les traitements reposent sur plusieurs méthodes, souvent combinées: lutte contre l'accumulation du sang (port de bas de contention ou de bandes, surélévation des pieds pendant le sommeil, "suppression" de l'exposition des jambes à la chaleur), prescription de médicaments veinotoniques, sclérose de la varice, traitement chirurgical par stripping ou traitement par une technique qui repose sur la ligature des veines déficientes. Des cures thermales peuvent être bénéfiques, en particulier pour le traitement des troubles cutanés à long terme et des ulcères variqueux. 

La chirurgie ou les chirurgies, quelles méthodes choisir?

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Longtemps décriée chez les égyptiens comme chez les grecs par Hippocrate, on considérait qu'il fallait laisser les tumescences veineuses, leurs retraits étaient jugés trop douloureux et les récidives possibles.A cette époque l’anesthésie était basée sur la prise d’alcool comme le vin et la fiabilité d’une telle technique laissait à désirer.

Néanmoins Oribase née en 325 av J.C à Pergame, dans son traité médical qui fait une large place à la thérapeutique balnéaire,décrie dans son traité chirurgical une chirurgie des varices et certaines de ses recommandations sont encore pertinentes :

 Préférer la résection des veines à leur ligature, qui peut engendrer de nouvelles varices.

 Raser et « laver » le membre à l’eau chaude avant de l’opérer.

 Quand le membre est encore chaud, marquer les varices en position debout à la peau.

 Réséquer les veines de la jambe avant celle de la cuisse.

 Extraire les caillots (l’hématome) par compression du membre opéré

Le chirurgien arabe le plus célèbre de son époque, l’andalou de Cordoue (940-1013) connu en Occident sous le nom Abulcasis, avait déjà décrit comment ligaturer des vaisseaux sanguins des siècles avant qu’Ambroise Paré au XVIéme ne popularise la méthode.

Heureusement l’évolution de l'anesthésie, de l'imagerie médicale et les conditions d'asepsie ont modifié nos prises en charge.

Les chirurgies des varices se sont développées au XXéme siècle et depuis les modes interventionnels n'ont cessés d’évoluer.

On parle bien de mode, de la même manière, on ne parle pas de techniques opératoires mais de méthodes thérapeutiques. 

A Les stripping ou les éveinages.

Indications :

Lorsque les varices sont importantes, prononcées et qu’il y a une insuffisance des valves des troncs des saphènes, le stripping est souvent pratiqué.

Méthodes :

Le geste chirurgical est précédé par un repérage pré-opératoire. Un échomarquage préopératoire par un Doppler vasculaire (la peau est marquée avec un crayon indélébile avant l’opération pour indiquer au chirurgien la place de la veine et du nerf) doit être systématiquement effectué pour augmenter la précision du geste chirurgical; les risques sont diminués et l'efficacité augmentée.

L’opération se déroule souvent en trois étapes : crossectomie c'est à dire que l'on commence par interrompre la liaison entre la veine atteinte et le système veineux profond, puis on pratique l'éveinage proprement dit et l’élimination des petites varices résiduelles par microphlébectomie sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie qui consiste à injecter un anesthésique autour de la veine (“anesthésie par tumescence”) ou un Bloc (blocage nerveux) dans l’aine, l 'anesthésie locale n'est pas possible .

On distingue :

ü  L’éveinage dit externe fig.2 de C. H. Mayo en 1906

http://www.slideshare.net/amir9935/surgical-instruments

Eveinage 1

 

La méthode dite classique. Elle consiste à introduire un guide flexible ou “stripper” dans la veine, de la cheville jusqu’à ce qu’il ressorte à l’autre extrémité dans l’aine. Une « olive » ayant un plus grand diamètre que la veine sera fixée au bout du stripper. Le stripper est descendu, et l’olive entraîne la veine qui est alors retirée de la jambe. On suture enfin les incisions.

 

ü  L' éveinage par invagination fig.1 de W.L Keller en 1905et Van der Stricht en 1963

http://www.vasculaire.com/fr

Eveinage 2

 

L’éveinage par invagination” est le plus utilisé. Cette méthode est plus sûre et moins traumatisante pour le patient et permet ainsi de limiter les hématomes postopératoires;

La veine est retournée sur elle-même comme un gant, quand on retire le guide de la jambe.

 

ü  L’éveinage endoluminal en utilisant un stripper rigide fig.3 de W. Babcock en 1903

http://www.veinsurg.com

Eveinage 3

Complications :

Les ecchymoses ou « bleus » au niveau des cuisses et des jambes sont très fréquents et sont traduites par les patientes comme très inesthétiques,

Les hématomes postopératoires sont également cités dans la littérature,

Exceptionnellement, un lymphocèle (poche de liquide lymphatique) peut se former au niveau de l’aine. Le plus souvent, il se résorbera seul.

Une infection cutanée en regard des cicatrices surtout au niveau de l'aine et lors d'un éveinage long est connue.Le nettoyage doux doit être fait dés le lendemain de l'intervention avec de l'eau et du savon et ce tous les jours. Elle est souvent rencontrée chez les patients obèses ou les plis cutanés sont nombreux et la peau fragile,

Les douleurs à type de tiraillement peuvent gêner la marche pendant quelques jours, la reprise de la marche doit se faire dés le lendemain de l'intervention, La reprise d’une activité quotidienne normale (marche, conduite auto) est possible dès le lendemain. L arrêt de travail est variable selon l'activité professionnelle, il varie entre un jour à 15j , la moyenne etablie est d’une semaine (source Ameli 2014)

Les phlébites secondaires rares fort heureusement, peuvent survenir. Elles sont évitées en attribuant un traitement associant un anticoagulant par des HBMP ( héparine de bas poids moléculaire) ou des NACOS* ( nouveau anticoagulant oral d'action direct) à visée préventive d'une durée moyenne d'une semaine, le port d’une contention sous forme de collant, de bas ou de bandes du lever au coucher pendant 2 à 3 semaines et surtout la reprise rapide de la marche,

Une atteinte neurologique avec une insensibilité de la peau à la face interne de la jambe est possible. Elle se traduit par une insensibilité « en raquette » de la peau à la face interne de la jambe après un éveinage de la veine grande saphène, surtout si celui est un éveinage long. Les lésions atteinte du du nerf sural, peuvent survenir après un stripping de la veine petite saphène. L'échomarquage* préopératoirediminueces risques,

Les complications inhérentes à l'anesthésie qui sont d'autant plus lourdes que le patient est en surpoids ou obèse, âgé ou soit parce qu'il présente plusieurs pathologies sous-jacentes combinées,

 

Bibliographie

 

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